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Recruteurs

Arrêts de travail: inciter les médecins à une "rigueur accrue de prescription" (Cour des comptes)

Publiée le: 08.10.2019
 
PARIS, 8 octobre 2019 (APMnews) - La Cour des comptes souhaite inciter les médecins prescripteurs d'arrêts de travail à une "rigueur accrue de prescription", en permettant, dans les cas les plus extrêmes, le déconventionnement du médecin en question pour une certaine durée, explique-t-elle dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, rendu public mardi.
 
Dans le chapitre III de son rapport (pages 138 à 173), la Cour des comptes analyse les moyens de contenir l'évolution du montant des indemnités journalières (versées par l'assurance maladies aux salariés en cas de maladie, d'accidents du travail et maladies professionnelles, et de maternité).
 
En 2017, les indemnités journalières ont été à l'origine de 14,5 milliards d'euros de dépenses pour l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie (dont 8 milliards d'euros pour maladie).
 
La Cour constate, pour 2018, "une hausse de 4,4% des dépenses d’indemnisation des arrêts de travail pour maladie, tandis que la masse salariale sur laquelle est assise le financement de la sécurité sociale a progressé de 3,5 %".
 
Trois composantes viennent alimenter la dynamique globale de ces dépenses, selon la Cour: l’augmentation de "la proportion d’assurés ayant bénéficié d’au moins un arrêt de travail", celle "du nombre moyen d’arrêts par assuré et, plus encore, de la durée moyenne des arrêts (passée de 31,2 à 33,5 jours entre 2013 et 2017, soit +7,4%)".
 
Si la Cour des comptes relève des problèmes liés à des critères démographiques (vieillissement de la population, secteur d'activité, etc.), elle pointe également des "faiblesses de gestion". Selon elle, le "processus administratif et médical des indemnités journalières" est "lourd".
 
Concernant l'aspect administratif, elle évalue, pour 2018, "le montant agrégé des dépenses injustifiées ou potentiellement évitables à près de 0,8 milliard d'euros par an, dont 300 millions d'euros au titre des erreurs dans l’attribution et le calcul des prestations et 485 millions d'euros au titre de l'allongement anormal de certaines durées de versement".
 
Si la dématérialisation obligatoire des arrêts maladie, déjà introduite et rendue obligatoire par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (cf dépêche du 16/07/2019 à 18:21), devrait permettre d'améliorer la gestion, elle n'est pas encore généralisée, note la Cour.
 
Concernant l'aspect médical, elle constate que les contrôles sur les assurés sont "en cours de réorganisation". La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) a ainsi "pour objectif de porter le nombre de contrôles à 1,2 million en 2019" (contre 950.000 en 2018).
 
La Cour déplore les effets "limités" de la "gradation d'actions à l'égard des 'gros prescripteurs' d'arrêts de travail". Evoquant les conventions de mise sous objectifs (MSO) et les mises sous accord préalable (MSAP), en dernier ressort, pour réduire les prescriptions d'arrêts maladie par des médecins sur-prescripteurs (environ 700 à 1.000 médecins concernés selon la Cnam), la Cour des comptes pointe qu'entre 2016 et 2017, seules 86 de ces mesures ont été prononcées.
 

Permettre aux prescripteurs de se situer par rapport à leurs confrères

 

La Cour propose ainsi de mettre en place des mesures, notamment pour "inviter les médecins à une rigueur accrue de prescription".
 
Pour tous les médecins, qu'ils soient gros prescripteurs ou non, elle recommande d'étendre le périmètre des fiches repères établies par l'assurance maladie (validées par la Haute autorité de santé -HAS), qui "fournissent des durées indicatives d’arrêt pour des situations cliniques particulières ou des pathologies courantes". En effet, "les 67 fiches publiées à ce jour couvrent seulement 15% des dépenses d’indemnisation", a précisé la Cour des comptes.
 
La dématérialisation des arrêts devrait s'accompagner par l'obligation de motiver la cause médicale de l'arrêt et la durée prescrite lorsqu'elle déroge à celle recommandée par les fiches. Selon la Cour, "le contrôle des prescriptions pourrait alors se redéployer vers l’examen de la motivation des durées dérogatoires".
 
Elle souhaite également que l'assurance maladie communique régulièrement aux praticiens des "repères sur leur pratique de prescription afin de leur permettre de la situer par rapport à celle de leurs confrères et, le cas échéant, de la faire évoluer", a-t-elle détaillé.
 
Pour les praticiens sur-prescripteurs, "eu égard à l’effet dissuasif insuffisant des dispositifs de MSO et de MSAP en vigueur, le dépassement sans justification suffisante de la durée d’arrêt prévue par les fiches repères devrait par ailleurs conduire l’assurance maladie à réduire la rémunération sur objectif de santé publique [Rosp] versée".
 
"Enfin, si toutes les autres actions ont échoué, la répétition d’abus manifestes devrait conduire l’assurance maladie à déconventionner les praticiens concernés pendant une certaine durée", préconise la Cour, précisant que "par définition, cette issue concernerait un nombre réduit de prescripteurs 'hors norme'".
 
Elle estime qu'"une réduction du niveau moyen de prescription d’indemnités journalières pour maladie du 9e décile des médecins les plus prescripteurs à celui des médecins du 8e décile précédent procurerait à l’assurance maladie une économie annuelle de l’ordre de 0,5 milliard d'euros".
 
Parmi les autres mesures, la Cour préconise de "prévenir les risques de désinsertion professionnelle en régulant plus activement les arrêts de travail de longue durée". Elle souhaite ainsi voir réduite "de trois à deux ans la période de référence de l’indemnisation des arrêts de travail pour maladie et ajuster en conséquence la durée maximale d’indemnisation" afin, selon elle, de "réduire les risques de désinsertion professionnelle" pour les assurés qui ne sont pas en affection de longue durée (ALD).
 

Généraliser le jour de carence

 

Enfin, la Cour des comptes avance des propositions de mesures pour "faire évoluer les comportements des employeurs et des salariés".
 
Pour les premiers, il s'agira principalement d'"amplifier les actions de sensibilisation des entreprises" et d'"inciter financièrement les entreprises à agir sur les causes internes d'une partie des arrêts de travail".
 
Pour les seconds, la Cour des comptes recommande, "afin de limiter le nombre d’arrêts de travail de courte durée", l'instauration d'"un jour de carence d’ordre public, non indemnisé, ni par l’employeur, ni par les organismes de prévoyance [...], comme c’est déjà le cas dans la fonction publique".
 
Cette mesure avait déjà été proposée par le rapport sur la maîtrise des arrêts de travail remis au premier ministre en février (cf dépêche du 21/02/2019 à 16:59). Cependant, la Cour concède que "les études menées sur l’effet d’un jour de carence sur le recours aux arrêts de travail montrent que l’économie potentielle bénéficierait principalement aux entreprises qui compensent actuellement les jours de carence, tandis que celle en faveur de l’assurance maladie serait limitée".
 
Comme elle le rappelle dans ce rapport annuel, si les arrêts maladie de plus de six mois représentaient seulement 6,2% des arrêts, ils comptent pour 44,6% des dépenses, en 2017.
 
"L’instauration d’un jour de carence d’ordre public adresserait aux salariés, aux employeurs et aux médecins prescripteurs un signal supplémentaire en faveur de la maîtrise de la fréquence des arrêts et viserait à mieux maîtriser les arrêts courts, parfois répétés, source de désorganisation dans l’entreprise", a conclu la Cour, estimant qu'une communication adaptée des pouvoirs publics devra être réalisée.
 
Les cinq recommandations de la Cour des comptes sur les indemnités journalières:
 
  1. Mieux accompagner les médecins dans la prescription des arrêts de travail grâce à des durées indicatives d’arrêt pour l’ensemble des pathologies courantes, dont le dépassement devrait être motivé par le prescripteur et adapter le montant de la rémunération sur objectifs de santé publique versée aux médecins dont les prescriptions s’avèrent excessives (Cnam, HAS)
  2. Instaurer un premier jour de carence d’ordre public pour les salariés afin de mieux maîtriser les arrêts de travail répétés de courte durée, en accompagnant cette mesure par une communication adaptée en direction de ces derniers et des médecins prescripteurs (ministère chargé de la sécurité sociale)
  3. Réduire de trois à deux ans la période de référence de l’indemnisation des arrêts de travail pour maladie et ajuster en conséquence la durée maximale d’indemnisation (ministère chargé de la sécurité sociale) pour les assurés non en ALD
  4. Mettre en oeuvre un accompagnement plus individualisé dès le premier trimestre d’arrêt pour favoriser le retour au travail, dans tous les cas où un risque d’éloignement durable de l’emploi peut être identifié (ministère chargé de la sécurité sociale, Cnam)
  5. Poursuivre la réduction des dépenses injustifiées ou évitables versées par l’assurance maladie du fait des conditions de gestion des indemnités journalières
 
(Cour des comptes, rapport annuel sur la sécurité sociale 2019, chapitre III)
af/ab/APMnews
[AF5PYUG4R]
 

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